[붙임1] 혁신제품 기간연장 신청서

혁신제품 지정기간 (1차연장) 신청서

혁신제품명

혁신제품

지정번호

혁신제품

지정기간

회사개요

회사명

법인번호

주  소

(□    -    )

행  정

담당자

직위/성명

부 서 명

전화번호

FAX번호

기간연장

신청사유

아래 4가지 항목 중 해당하는 항목에 ‘√’ 체크 할 것 (중복체크 가능)

번호	지정기간 연장 ‘신청’ 사유	해당여부
1	지정기간 동안 국·내외 공공조달 매출 실적 보유	( )
2	지정기간 만료일을 기준으로 매출계약 체결 후 미납품	( )
3	경진대회 및 중앙관서 시상․표창	( )
4	관련 절차 및 규정에 따른 판매 지연 등 매출 실적이 없는 기타 불가피한 사유가 있는 경우 – 공공기관의 구매확약에 해당	( )

기간연장

제외여부

아래 2가지 항목 중 해당하는 항목에 ‘√’ 체크 할 것 (중복체크 가능)

번호	지정기간 연장 ‘제외’ 사유	해당여부
1	혁신제품에 적용된 특허․실용신안 등 지식재산권이 만료된 경우	( )
2	지정된 혁신제품과 관련하여 부정당업자 제재를 받았거나 받고 있는 경우	( )

「조달사업에 관한 법률 시행령」제33조 제2항에 따라 위와 같이 혁신제품 지정기간 최초연장을 신청합니다.

2024 .      .     .

업 체 명 :

대표자명 :             (인)

조달청장  귀 하

[붙임2] 서류제출 신뢰서약서

혁신제품 지정기간 연장신청 서류제출 신뢰 서약서

당사는 「조달사업에 관한 법률 시행령」에 의하여 혁신제품 지정기간 연장 신청에 대한 자료(증빙자료 포함)를 작성ㆍ제출함에 있어서 다음사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 본 신청자료 작성 및 증빙자료를 제출함에 있어 정확하게 작성함은 물론 허위 서류를 제출하지 않았음을 확약합니다.

2. 혁신제품 적용기술을 규격서에 반영하였음을 확약합니다.

3. 혁신제품으로 지정(또는 연장) 이후 혁신제품 지정기간(또는 연장기간)이 종료할 때까지 혁신제품에 적용된 기술, 권리, 규격 등 제반사항을 준수할 것을 확약합니다.

4. 조달업무의 공정한 집행 또는 계약의 적절한 이행을 해치는 일을 하지 않을 것을 확약합니다.

위 사항을 위반한 경우 관련 법률(행정규칙 등)에 근거한 귀 청의 어떠한 조치와 관련하여 민ㆍ형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2024년   월   일

서약자(회사명) :

대  표 :            (인)

조달청장  귀 하

[붙임3] 납품실적목록

※조달청 전산 시스템으로 확인 곤란한 경우(예 : 혁신장터 미등록 구매실적, 해외 공공조달실적 등)에 한함

혁신제품 납품실적 목록

번호	물품식별번호	규격명	수량	금액(원)*	납품처		납품일자	비고
					국내/해외	기관명
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
* 해외실적의 경우 제출일 기준의 원화 환율로 산정하여 기입

주) 혁신제품 지정기간(3년) 내 납품실적에 한하며, 위 표의 각 항목에 대해 물품납품실적 확인서와 세금계산서, 수출입실적증명서 등 증빙자료를 붙임자료로 첨부할 것 (단, 물품납품실적 확인서 등 증빙자료에는 반드시 물품식별번호가 기입되어야 함)

[붙임4] 구매확약서

혁신제품 구매확약서

▪ 동 자료는 연장타당성 심사대상을 선정하기 위한 수요기관 구매확인 목적으로 활용

구매확약

수요기관

기관명

담당자명

연락처

개인정보 수집 및 이용을 위하여 「개인정보보호법」 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 목적 외 이용·제공 제한), 제22조(동의를 받는 방법) 및 제24조(고유식별정보의 처리 제한)에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음
동 자료에 대한 내용을 확인하였으며, 관련 내용에 따라 작성 자료 등이 심사 절차에 활용함에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

본 기관은 아래 혁신제품의 규격, 조건이 공공기관에서 사용할 수 있는 규격임을    확인하여 향후 구매를 희망합니다.

혁신제품	(혁신제품 지정번호) (혁신제품명)
기업정보	(기업명) (사업자등록번호)
구매확약 희망규격	(규격명) (물품목록번호)
활용목적	자율기재

※ 본 구매확약은 별개의 법적 효력은 없으나 혁신제품 지정기간 연장 시 참고자료로 활용

년    월    일

기관명 :	기관장명 : (인)

조달청장 귀하